Додаток 4

до Наказу МОЗ №

від 2008 р.

ЗРАЗОК ФОРМИ ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПРОХОДЖЕННЯ СКРИНІНГОВОГО МАМОГРАФІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Штамп лікувально-

профілактиного

закладу

ПОВІДОМЛЕННЯ

про проходження скринінгового мамографічного обстеження

Гр. Івановій Ользі Іванівні 10.01.08 у скринінговому мамологічному кабінеті

ХХYZZ виконано профілактичне мамографічне дослідження.

Рік народження – 1957.

Номер дослідження в електронній базі даних – 000156.

Наступне дослідження – січень 2010 року.

Дослідження виконав (підпис) Сідоров С.С.

________________________ лінія відрізу _____________________________

Штамп лікувально-

профілактиного

закладу

ПОВІДОМЛЕННЯ

про проходження скринінгового мамографічного обстеження

Гр. Івановій Ользі Іванівні 10.01.08 у скринінговому мамологічному кабінеті

ХХYZZ виконано профілактичне мамографічне дослідження.

Рік народження – 1957.

Номер дослідження в електронній базі даних – 000156.

Наступне дослідження – січень 2010 року.

Дослідження виконав (підпис) Сідоров С.С.