Додаток 6

до Наказу МОЗ №

від 2008 р.

ЗРАЗОК ФОРМИ НАПРАВЛЕННЯ НА РАДІОЛОГІЧНЕ ДООБСТЕЖЕННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

Штамп лікувально-

профілактиного

закладу

НАПРАВЛЕННЯ

на радіологічне дообстеження молочних залоз

Гр. Іванова Ольга Іванівна направляється до регіонального онкодиспансеру на радіологічне дообстеження молочних залоз.

Рік народження - 1957

Підстава – результат скринінгового мамографічного дослідження.

Місце проведення дослідження : ХХ0ZZ

Дата: 10.01.08

Номер дослідження: 0000156

Місце читання діагностичних зображень: ХХ1ZZ

Номер Протоколу: 004-110108

Лікарі-рентгенологи: Петров І.І., Фомин П.П.

Код заключення: RP

Направлення роздрукував (підпис) Сідоров С.С.

Дата: 12.01.08

________________________ лінія відрізу _____________________________